الصفحة 344 من 347
الملحق التاسع: نموذج توثيق الحالة
الحقل
البيان
رقم الحالة/رمز البحث
رقم الحالة: .................... رمز البحث المنفصل: ....................
مصدر كل معلومة
□ طالب العلاج □ مستند طبي □ ملاحظة مركز □ طرف مصرح
وصف المشكلة
وصف محايد بلا تشخيص مسبق: ..............................................
الاحتمالات الطبية/النفسية
................................................................................
اشتباه المركز
القرائن والمعايير المستخدمة: ................................................
حدود الاشتباه
ما الذي لا تثبته البيانات؟ ....................................................
الإجراء
التاريخ، المدة، القائم به، الخطوات المعلنة: ..................................
النتيجة الفورية
................................................................................
النتائج اللاحقة
نقاط القياس والتواريخ: .....................................................
المستندات الطبية
نوع المستند وتاريخه دون تفسير زائد: ................................
التفسير
□ شهادة شخصية □ ملاحظة □ مستند □ تفسير مبصرون □ استنتاج بحثي
النتيجة النهائية
□ نجاح وفق المعيار □ جزئي □ لا تغير □ تدهور □ انسحاب □ فقد متابعة
مراجعة ثانية
اسم المدقق المهني للتوثيق: ........................ التاريخ: ............
نصّ الكتاب توعوي، وليس تشخيصًا ولا بديلًا عن الطبيب أو المختص النفسي. لا توقف دواءً ولا تؤجل علاجًا بسببه.