الملحق السادس: نموذج استقبال الحالة

الحقل

البيان

الرقم الكودي

........................................

تاريخ الاستقبال

.... / .... / ........ الوقت: ........

الاسم الأول/المختار

........................................

العمر أو الفئة العمرية

........................................

وسيلة التواصل

........................................

ملخص طلب الخدمة

................................................................................

بداية الأعراض ومسارها

................................................................................

الرعاية الطبية القائمة

□ لا توجد □ توجد: ................................................

الأدوية الحالية

................................................................................

الرعاية النفسية القائمة

□ لا توجد □ توجد: ................................................

علامات خطر عاجل

□ إيذاء النفس □ فقد وعي □ ضعف متزايد □ ألم شديد □ أخرى

البيانات المرسلة

□ صورة □ تقرير □ تحليل □ وصفة □ تسجيل □ أخرى

مصدر الإحالة

□ الموقع □ حالة سابقة □ مختص □ أخرى

قرار الاستقبال

□ قبول للدراسة □ طلب معلومات □ إحالة □ اعتذار

سبب القرار

................................................................................

اسم الموظف/المختص

........................................ التوقيع: ........................

تنبيه: هذا النموذج لا يشخص حبس القرين ولا يستبدل التقييم الطبي أو النفسي. عند وجود خطر عاجل تُوقف إجراءات الاستقبال العادية وتُفعّل الإحالة المناسبة.