الملحق السابع: نموذج الموافقة والخصوصية

أقر بأنني فهمت البنود الآتية، وأن لي حق السؤال والرفض وسحب الموافقات الاختيارية ضمن السياسة المعلنة:

الحقل

البيان

طبيعة الخدمة

أفهم أن الخدمة الروحانية وفق منهج مبصرون ليست تشخيصًا طبيًا ولا ضمانًا للشفاء.

استمرار العلاج

أتعهد بألا أوقف دواءً أو فحصًا أو علاجًا إلا بتوجيه المختص المرخص.

فتح الملف

أوافق على إنشاء ملف حالة كودي للغرض العلاجي والمتابعة.

البيانات اللازمة

أوافق على حفظ الحد الأدنى من بيانات التواصل والصحة اللازمة للخدمة.

بيانات الغير

أقر بأنني لم أرسل بيانات شخص آخر بغير موافقته أو صفة قانونية تسمح بذلك.

التسجيل الداخلي

□ أوافق □ لا أوافق. الغرض والمدة: ................................

النشر

□ أوافق □ لا أوافق. مادة النشر ومنصته ومدته: ..........................

البحث المنزوع الهوية

□ أوافق □ لا أوافق. وفق بروتوكول مستقل عند اعتماده.

طلب الحذف

أعلم أنني أستطيع طلب الحذف وفق مدد الاحتفاظ والاستثناءات المعلنة.

اسم طالب العلاج

........................................

التاريخ والتوقيع

.... / .... / ........ التوقيع: ........................