الصفحة 179 من 182
الملحق الثامن: نموذج المتابعة بعد التحرير
الحقل
البيان
رقم الحالة
........................................
تاريخ التحرير
.... / .... / ........
نقطة المتابعة
□ ٢٤-٧٢ ساعة □ أسبوع □ شهر □ ثلاثة أشهر □ أخرى
خط أساس الأعراض
العرض/الشدة من ٠ إلى ١٠ قبل الإجراء: ................................
الوضع الحالي
العرض/الشدة من ٠ إلى ١٠ الآن: ........................................
النوم والطاقة والمزاج
................................................................................
التغير الوظيفي
العمل/الدراسة/العلاقات/النشاط اليومي: ................................
العلاج الموازي
أي دواء أو جلسة أو فحص أو تغيير منذ الإجراء: ........................
أحداث مؤثرة
مرض/ضغط/سفر/نزاع/تغيير نوم أو غذاء: ................................
تقييم النتيجة
□ تحسن مستمر □ مؤقت □ جزئي □ لا تغير □ تدهور □ غير معلوم
علامات خطر
□ لا توجد □ توجد وتستلزم إحالة: ......................................
خطة المتابعة
................................................................................
الموثق والتاريخ
........................................