الملحق التاسع: نموذج توثيق الحالة

الحقل

البيان

رقم الحالة/رمز البحث

رقم الحالة: .................... رمز البحث المنفصل: ....................

مصدر كل معلومة

□ طالب العلاج □ مستند طبي □ ملاحظة مركز □ طرف مصرح

وصف المشكلة

وصف محايد بلا تشخيص مسبق: ..............................................

الاحتمالات الطبية/النفسية

................................................................................

اشتباه المركز

القرائن والمعايير المستخدمة: ................................................

حدود الاشتباه

ما الذي لا تثبته البيانات؟ ....................................................

الإجراء

التاريخ، المدة، القائم به، الخطوات المعلنة: ..................................

النتيجة الفورية

................................................................................

النتائج اللاحقة

نقاط القياس والتواريخ: .....................................................

المستندات الطبية

نوع المستند وتاريخه دون تفسير زائد: ................................

التفسير

□ شهادة شخصية □ ملاحظة □ مستند □ تفسير مبصرون □ استنتاج بحثي

النتيجة النهائية

□ نجاح وفق المعيار □ جزئي □ لا تغير □ تدهور □ انسحاب □ فقد متابعة

مراجعة ثانية

اسم المدقق المهني للتوثيق: ........................ التاريخ: ............